HELICOBACTER pylori

 El Helicobacter pylori es una bacteria gram negativa, curva, espiriforme, muy móvil, no fermentadora, no oxidante que mide de 2.5 a 4 micras de longitud por 0.5 a 1 micra de ancho, con un mechón de flagelos en uno de sus extremos en número de 4 a 8 envainados y que le dan gran movilidad; la forma espiral es más evidente cuando se le identifica en las biopsias, pero cuando se le identifica en los cultivos la morfología es más recta y se aprecian bacterias que han perdido sus flagelos; además de que se han descrito formas redondas como cocos, habiéndose postulado tres posibilidades: una de que son formas de resistencia implicadas en la transmisión, que son formas viables pero no cultivables, o de que son formas de bacterias muertas. Como bacteria gram negativa, comparte características estructurales de ellas, como son la presencia de una membrana plasmática y una membrana externa; su composición interna se caracteriza por un complejo constituido por elementos fibrilares nucleares y ribosomas, que se entremezclan entre sí, pudiendo mostrar en ocasiones bacteriófagos; como hecho importante es de que la vaina de sus flagelos tiene una estructura lipídica exactamente igual a la de la membranan externa, con la misión de proteger a los flagelos de la degradación del ácido ( 9 ). El H pylori se cultiva en preparaciones de agar, es de crecimiento lento, necesitando un medio microaerófilo con concentraciones de O2 de 2 % a 8 % y de CO2 de 7 % a 10 %, lo que muestra que requiere concentraciones de O2 menores a las atmosféricas, necesitando además hidrógeno y metanogénesis como fuente de energía; los medios de cultivo selectivos enriquecidos necesitan nutrientes ( Campy Bap, el de Dent, medio para cultivo de Brucela, de Skirrow, etc. ) y los más mencionados son: peptona, triptona, extractos de levadura, glucosa, sales como cloruro de sodio, bisulfito de sodio, con 1 % a 10 % de sangre de carnero, de caballo y/o suero fetal bovino, en un pH de 6.6 a 8.4 y temperaturas de 33 a 40.5 grados centígrados ( 9 ). Para el desarrollo se necesita por lo menos seis días de incubación, identificándose colonias pequeñas, transparentes y muy similares a las colonias de Camplylobacter, facililitándose la identificación, mediante la tinción de las colonias, utilización de reacción de catalasa y de citocromoxidasa positivas y demostrando la acción de ureasa, que rapidamente desdobla a la urea en pocos minutos. Esta prueba es definitiva, ya que no existe otro aislamiento bacteriano de la mucosa gástrica, similar al Helicobacter pylori productor de ureasa ( 21 ).

Las dos características fundamentales de la bacteria para lograr un habitat natural en la mucosa gástrica humana, es la de ser la infección bacteriana crónica mas frecuente y extendida y solo superada por el problema de las caries dentarias, y la de mostrar una enorme capacidad de adaptación a la acidez de la superficie gástrica, para lograr un micronicho de colonización permanente. Esto se debe a que dentro de sus genes destaca el que permite la producción a gran escala de una enzima vital y que es la ureasa, enzima que se localiza en la superficie de la bacteria, que con el cofactor níquel catalizan la hidrólisis de urea en bióxido de carbono y en amonio que rodea a la bacteria, como un halo o nube protectora que neutraliza el ácido gástrico, elevando el pH de 1.5 a 6 o 7 en el entorno bacteriano, y situarse entre el espesor de la capa de moco y la superficie epitelial, en donde el pH es neutro. La bioquímica de la enzima ureasa revela una extraordinaria eficacia hidroeléctrica que le permite actuar aún con las escasas concentraciones de urea que existe en el estómago; además, en el año 2000, se describió una proteina que fue nombrada ure1 , miembro de las amidoporinas, que regula la transferencia de urea externa del epitelio gástrico, hacia el citoplasma de la bacteria, mediante canales o compuertas transportadores específicos que atraviesan la membrana celular, de tal manera que cuando el medio externo es excesivamente ácido, los canales incrementan notablemente la entrada de urea al citoplasma bacteriano, aumentando la producción de amonio para neutralizar el periplasma ( area delimitada por las dos capas de la membrana celular bacteriana ); sin la capacidad de la bacteria para llevar a pH neutro al propio periplasma, el microorganismo se hace vulnerable al pH ácido, representando así, el mecanismo extraordinario de adaptación, defensa y sobrevivencia ante condiciones extremas ( 1 ); además, si el pH gástrico se alcaliniza por efecto de una comida, la urea no entra al citoplasma, no es desdoblada por la ureasa, evitándose un posible efecto letal alcalino sobre el H pylori. La ureasa es una enzima con alto peso molecular de 600,000 KDa, habiéndose descrito dos subunidades denominadas A y B con pesos moleculares de 33,000 y 66,000 KDa respectivamente, que se activan a pH de 4 a 10 con óptimo de 10 ( 9 ). El H pylori produce otras enzimas como catalasas, proteasas, oxidasas, fosfolipasas, hemoaglutininas, adhesinas que permiten entender su patogenicidad ( 22 ). La adaptación del H pylori al estómago humano por siglos, se ha logrado por su capacidad de desarrollar el mecanismo de neutralizar el ácido gástrico , y como se ha mencionado por la producción de la enzima ureasa, pero también por su capacidad de regular dicha producción e incluso incrementarla, por la capacidad que tiene la bacteria de producir N- metilhistamina, lo que sugiere mecanismos reguladores del pH del micronicho de colonización de acuerdo a sus necesidades; por estas capacidades se ha mencionado que la infección gástrica por la bacteria podría representar una asociación benefica, ya que ante la posibilidad de aumentar la producción de ácido y desde el punto de vista preventivo, se disminuiría la posibilidad de entrada de bacterias enteropatógenas al estómago y que no están preparadas para sobrevivir en el médio hostil gástrico ( 23 ).

En la actualidad se conocen múltiples especies de Helicobacter asociados a la mucosa del tracto digestivo de otros hospederos, y actualmente las listas llegan por lo menos a 24 especies de HELICOBACTER descritas en forma válida, y existe otro número importante en espera de ser identificadas formalmente. ( 9, 10 ). Las especies más nombradas son: el H acinonyx aislado de la mucosa gástrica de chitas, H mustelae de hurones, H nemestrinae de monos macaco, H suis de cerdos, H bizzozeronii de perros, H felis de gatos, etc. pero la única especie involucrada en patologías del estómago humano es el H pylori y que tiene gran variedad de cepas ( 24 ).

4.- EPIDEMIOLOGÍA
En veinticinco años de haberse demostrado la colonización bacteriana de la mucosa gástrica humana por el H pylori, se conoce por estudios principalmente de prevalencia, que la infección es de distribución mundial, y de que indiscutiblemente se puede adquirir desde la infancia, en relación a dos factores fundamentales y de efecto inversamente proporcional y que son el nivel de desarrollo de los diferentes países y los niveles de sanidad del medio ambiente de los mismos, y como en otra patologías, a la infección por H pylori se le califica como indicador de pobreza. Para los países en desarrollo y con condiciones no óptimas de sanidad, para sus poblaciones se reportan frecuencias en forma de tasas o coeficientes a base de prevalencias muy altas de infección en sus infantes, con cifras hasta de 70 % a 80 %; en cambio en países desarrollados y con condiciones sanitarias óptimas, la prevalencia en su población infantil es de sólo 0.5 % a 1 % para menores de diez años; en general se reporta una prevalencia para todas las edades y a nivel mundial con cifras que promedian aproximadamente 50 % o más como se aprecia en los siguientes dos tablas ( 22 )

La edad, la etnia y el género son factores que pueden influir en la incidencia y en la prevalencia de la infección por H pylori, pero los que sí las influyen sin duda, lo representa el estado socioeconómico, mencionándose lo representado por situaciones de hacinamiento, la promiscuidad, la vivienda sin servicios básicos, agua de dudosa calidad en lo referente a la potabilización o francamente contaminada, el nulo control de calidad higiénica en el manejo de alimentos y la desnutrición, hablando de países en desarrollo. Esto también se manifiesta en países desarrollados, como es el caso de EEUU, en donde las diferencias entre poblaciones de blancos con prevalencias de menos del 10 % en caucásicos menores de 30 años, para alcanzar cifras de 50 % en los mayores de 60 años, comparadas con sus poblaciones de origen africano, indígenas autóctonos y latinoamericanos, en donde sin duda todos estos grupos tienen mayores prevalencias y desde la infancia por una alta transmisión intrafamiliar, por nivel socio-económico bajo y todo lo que esto representa, sobre todo en los grupos inmigrantes recientes con cifras de mas de 60 % en los mayores de 60 años ( 21, 22 ). Los estudios epidemiológicos y que son numerosos se han basado principalmente en valores de prevalencia, demostrándose no solo diferencias en relación a países desarrollados y en desarrollo, sino también diferencias por continentes, entre los diversos países que los integran, además de que en cada uno de estos, las diferencias son evidentes por zonas, citadinas de mejor calidad de vida, zonas márginadas de las grandes ciudades y por supuesto en las rurales. Por ser una infección tan extendida y de distribución mundial, los factores de riesgo pueden variar no solo en países sino entre poblaciones, por lo que un factor de riesgo ( como es el nivel socioeconómico o el nivel de sanidad ambiental ) se ha utilizado y facilitado los estudios de grandes grupos , para determinar prevalencias y no para incidencias, ya que para conocer incidencias, se necesitan estudios de cohorte y se puedan estimar efectivamente otros factores de riesgo para adquirir la infección ( 25 ). Esto se demuestra sin duda en el estudio de infección por H pylori, y en cualquier país en desarrollo en donde al investigar grupos de poblaciones cerradas, como en asilos de enfermos mentales, orfanatos, reclusorios, áreas marginadas y muy confinadas, a los factores de riesgo indudables socio-económicos y de bajo nivel de sanidad, se agregan otros bien estudiados y siempre se mencionan: promiscuidad, hacinamiento, situaciones de nacimientos en vivienda, niveles de escolaridad y sobre todo dificultad o nulo acceso a agua potable. Como resultado de estos informes y haberse demostrado que es una infección de distribución mundial, se acepta actualmente que la transmisión de la bacteria se ocurre de persona a persona, que es entre familiares, de madre a hijo, por vias oral-oral, oral-fecal y oral-aguas contaminadas, por lo que la prevalencia en niños a nivel mundial se estima en 30 %, con cifras de seroprevalencia o seroconversión de 24 % entre los 3 y 5 años, para llegar al 45 % en edades de 16 a 20 años